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Douleur : définitions et classification

Définitions

Douleur

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires, réelles ou potentielles.

Subjective, complexe et multidimensionnelle

Composée à la fois d'éléments sensoriels et affectifs

Composante affective parfois dominante

Ampleur de la composante affective influencée par l'expérience du passé (mémoire) et le contexte présent

Il est essentiel de bien caractériser et évaluer la douleur afin d'orienter le traitement.

Dépendance

Il est important de distinguer dépendance psychologique, dépendance physique et tolérance.

	Définition
Dépendance psychologiques (toxicomanie)	Trouble neurobiologique primaire chronique lié à des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux qui influent sur son développement et ses manifestations. Caractéristiques de la toxicomanie : Perte de contrôle quant à l'utilisation de la substance; Utilisation compulsive; Poursuite de l'utilisation malgré des conséquences néfastes; Désir irrépressible d'utiliser la substance Phénomène très rare chez les personnes souffrantes.
Dépendance physique	État d'adaptation qui se manifeste par un syndrome de sevrage (symptômes spécifiques à la classe pharmacologique) lors de la cessation soudaine du traitement, d'une baisse rapide de la posologie, d'une diminution des concentrations sanguines du médicament ou de l'administration d'un antagoniste.
Tolérance	État d'adaptation dans lequel l'exposition au médicament entraîne, avec le temps, des modifications qui mènent à une baisse d'un ou de plusieurs de ses effets (thérapeutiques ou non).

Définition

Dépendance
psychologiques
(toxicomanie)

Trouble neurobiologique primaire chronique lié à des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux qui influent sur son développement et ses manifestations.

Caractéristiques de la toxicomanie :

Perte de contrôle quant à l'utilisation de la substance;

Utilisation compulsive;

Poursuite de l'utilisation malgré des conséquences néfastes;

Désir irrépressible d'utiliser la substance

Phénomène très rare chez les personnes souffrantes.

Dépendance
physique

État d'adaptation qui se manifeste par un syndrome de sevrage (symptômes spécifiques à la classe pharmacologique) lors de la cessation soudaine du traitement, d'une baisse rapide de la posologie, d'une diminution des concentrations sanguines du médicament ou de l'administration d'un antagoniste.

Tolérance

État d'adaptation dans lequel l'exposition au médicament entraîne, avec le temps, des modifications qui mènent à une baisse d'un ou de plusieurs de ses effets (thérapeutiques ou non).

La douleur chronique peut être très invalidante et le recours à des doses plus élevées ou à des associations d'opioïdes est parfois nécessaire.

Il est facile d'avoir des préjugés dans ces cas. Il ne faut jamais oublier que la perception de la douleur est très variable d'une personne à l'autre.

La grande majorité des personnes souffrantes n'obtiennent pas d'effet euphorisant de leurs opioïdes.

Les personnes réellement souffrantes ont généralement un comportement qui concorde avec leurs dires et qui se maintient dans le temps alors que les personnes qui « feignent » une douleur pour obtenir des opioïdes ont souvent un comportement discordant par rapport à leurs dires ou qui varie selon qu'elles se savent observées ou non.

Une tolérance aux effets indésirables s'installe généralement avec le temps, particulièrement aux nausées et à la somnolence, exception faite de la constipation. La tolérance à l'effet thérapeutique est toutefois rare chez les personnes souffrantes.

Dans les situations où on soupçonne un abus ou une dépendance psychologique, le pharmacien devrait toujours contacter le médecin afin d'assurer un suivi optimal, en plus de s'assurer que le patient ne fait pas l'objet d'une alerte.

Comportements ou facteurs pouvant indiquer un abus

La personne :

se dit allergique aux opioïdes légers et (ou) aux analgésiques non opioïdes, comme les AINS.

connaît la terminologie clinique.

connaît les expressions argotiques (« street name ») des médicaments d'ordonnance.

n'habite pas le quartier.

est pressée.

est réticente à montrer une pièce d'identité.

offre de payer comptant au lieu de s'identifier ou d'utiliser son régime d'assurance-médicament.

Classification de la douleur

Il existe trois façons de classer la douleur :

Temporelle : aiguë ou chronique
Étiologique : d'origine cancéreuse ou non
Physiologique : nociceptive, neuropathique, mixte

Type	Description	Exemples
Douleur aiguë	Réponse immédiate à une atteinte tissulaire Résulte d'une activation des récepteurs périphériques spécifiques à la douleur (nocicepteurs) et de leurs fibres nerveuses spécifiques (delta A et C)	Entorse Fracture Brûlure Douleur postopératoire
Douleur chronique	Liée à une atteinte tissulaire qui perdure au-delà du processus normal de guérison Résulte d'une activation persistante des nocicepteurs et des fibres nerveuses Peut également résulter d'une atteinte ou d'une dysfonction du système nerveux périphérique ou central Peut être qualifiée de chronique si elle dure depuis au moins 3 mois	Arthrite Neuropathie diabétique Lombalgie
Douleur d'origine non cancéreuse	Toute douleur de cause autre que cancéreuse Aiguë ou chronique	Dorsalgie Arthrite Brûlure Neuropathie diabétique
Douleur d'origine cancéreuse	Douleur secondaire à une tumeur cancéreuse Souvent secondaire à une compression ou à un envahissement tumoral	Toute douleur associée à un cancer
Douleur nociceptive	1) Douleur somatique Associée à l'activation des nocicepteurs localisés notamment dans les tissus sous-cutanés, conjonctifs et musculaires et les capsules articulaires Relativement bien localisée Généralement décrite comme constante, profonde et agaçante Intensifiée par le mouvement Sensible à la pression Fréquemment associée à l'inflammation	Entorse Fracture Brûlure
2) Douleur viscérale Causée par la distension très marquée des viscères Médiée par des récepteurs localisés dans la plupart des viscères ou les tissus conjonctifs les entourant Habituellement mal circonscrite Décrite comme constante et profonde Parfois accompagnée de nausées et de vomissements Réfère parfois à des sites cutanés distants	Douleurs cardiaques Colite Péritonite
Douleur neuropathique (ou neurogène)	Résulte d'une atteinte ou d'une dysfonction du système nerveux périphérique ou du SNC Peut être décrite comme une sensation de brûlure profonde et parfois vive ou lancinante (sentiment d'élancement aigu, choc électrique ou en « coups de poignard ») Peut être secondaire à une compression, une infiltration, un changement morphologique, une destruction avec réparation cicatricielle, ou encore à une apparition d'activité spontanée et anarchique du système nerveux Difficile à soulager Peu ou pas soulagée par les analgésiques traditionnels; répond mieux aux co-analgésiques	Neuropathie diabétique périphérique Névralgie post-herpétique Douleur centrale attribuable à une lésion de la moelle épinière Compression tumorale
Douleur mixte	Composante nociceptive prédominante accompagnée d'une composante neuropathique	Lombalgie Douleurs d'origine cancéreuse

Type

Description

Exemples

Douleur aiguë

Réponse immédiate à une atteinte tissulaire

Résulte d'une activation des récepteurs périphériques spécifiques à la douleur (nocicepteurs) et de leurs fibres nerveuses spécifiques (delta A et C)

Entorse

Fracture

Brûlure

Douleur postopératoire

Douleur chronique

Liée à une atteinte tissulaire qui perdure au-delà du processus normal de guérison

Résulte d'une activation persistante des nocicepteurs et des fibres nerveuses

Peut également résulter d'une atteinte ou d'une dysfonction du système nerveux périphérique ou central

Peut être qualifiée de chronique si elle dure depuis au moins 3 mois

Arthrite

Neuropathie diabétique

Lombalgie

Douleur d'origine non cancéreuse

Toute douleur de cause autre que cancéreuse

Aiguë ou chronique

Dorsalgie

Arthrite

Brûlure

Neuropathie diabétique

Douleur d'origine cancéreuse

Douleur secondaire à une tumeur cancéreuse

Souvent secondaire à une compression ou à un envahissement tumoral

Toute douleur associée à un cancer

Douleur nociceptive

1) Douleur somatique

Associée à l'activation des nocicepteurs localisés notamment dans les tissus sous-cutanés, conjonctifs et musculaires et les capsules articulaires

Relativement bien localisée

Généralement décrite comme constante, profonde et agaçante

Intensifiée par le mouvement

Sensible à la pression

Fréquemment associée à l'inflammation

Entorse

Fracture

Brûlure

2) Douleur viscérale

Causée par la distension très marquée des viscères

Médiée par des récepteurs localisés dans la plupart des viscères ou les tissus conjonctifs les entourant

Habituellement mal circonscrite

Décrite comme constante et profonde

Parfois accompagnée de nausées et de vomissements

Réfère parfois à des sites cutanés distants

Douleurs cardiaques

Colite

Péritonite

Douleur neuropathique
(ou neurogène)

Résulte d'une atteinte ou d'une dysfonction du système nerveux périphérique ou du SNC

Peut être décrite comme une sensation de brûlure profonde et parfois vive ou lancinante (sentiment d'élancement aigu, choc électrique ou en « coups de poignard »)

Peut être secondaire à une compression, une infiltration, un changement morphologique, une destruction avec réparation cicatricielle, ou encore à une apparition d'activité spontanée et anarchique du système nerveux

Difficile à soulager

Peu ou pas soulagée par les analgésiques traditionnels; répond mieux aux co-analgésiques

Neuropathie diabétique périphérique

Névralgie post-herpétique

Douleur centrale attribuable à une lésion de la moelle épinière

Compression tumorale

Douleur mixte

Composante nociceptive prédominante accompagnée d'une composante neuropathique

Lombalgie

Douleurs d'origine cancéreuse

Différencier la douleur chronique nociceptive et neuropathique

Afin d'orienter le traitement pharmacologique, il faut déterminer si la douleur chronique est d'origine nociceptive seulement (atteinte tissulaires) ou s'il y a une composante neuropathique.

Les douleurs neuropathiques peuvent résulter d'une amplification des mécanismes douloureux excitateurs mais aussi d'un dysfonctionnement des mécanismes neurologiques qui inhibent la douleur.

Caractéristiques des douleurs nociceptive et neuropathique